专业课堂如何根据X线征象判断骨骼病变位置

>由于骨骼含有大量的钙盐和磷酸盐，是动物机体中密度相对高的组织，与周围组织有鲜明的天然对比。因此，骨骼的病变可以很好通过X 线显示出来。本文主要描述骨骼病变的基本x 线表现，而不专注于疾病本身，旨在提示X 线片诊断骨骼疾病的诊断思路和方法。

一、骨密度改变

1.1 骨密度降低：创伤，废用，代谢紊乱，感染或肿瘤均可导致骨的吸收或破坏。当某部分骨组织发生破坏时，此处的影像学密度降低。由于周围正常骨的对比，在一个局限的骨损伤病例中这种情况是显而易见的。骨小梁结构变得模糊或粗劣，并且一定程度上融合消失。骨密度降低可见于某一块骨，或是骨的某一部分，也可能整个脊柱广泛性骨密度降低。骨皮质密度降低比骨髓密度降低更易见到。当某部位骨组织丢失50%矿物质时，影像学变化就显而易见了。

骨质减少引起骨密度降低，一般有两种形式：骨质疏松和骨质软化。骨质疏松不仅出现骨盐的丢失，还发生骨组织的减少。发生骨质软化时，骨组织的量未见减少，而骨盐丢失。在影像学上，两者是不易区分的。曝光过度不利于诊断骨质减少，因此X 线摄影时合适的曝光条件对诊断该病很重要。

骨质溶解多由骨破坏引起局部骨密度降低。根据损伤类型，分为以下三大类：局限型，或称为局域型;蚕食型;弥散型。局限型骨质溶解呈现形状规则，界限清晰，有或无骨皮质膨胀，多为良性疾病，如骨囊肿。蚕食型骨质溶解多出现多个边缘不清楚，有大面积侵袭带的小的骨溶解灶。此类型有或无骨皮质侵蚀，多与恶性肿瘤或感染有关。弥散型骨质溶解时，骨皮质被侵蚀，骨中出现不明显的点状溶解灶。此类型为最严重病变，常见于恶性肿瘤或严重不可控制的骨髓炎。

1.2 骨密度升高：骨组织内骨盐沉积增多或骨质增生而使骨组织的X 线密度升高。骨密度升高可能由于骨自身病变引起，也可能与骨外的损伤或压力有关。持续的压力作用使得应力线上的骨皮质增厚。通常称影像学上的骨密度升高为骨质硬化。作为一种自身的防御机制，骨质硬化带常位于感染灶周围。而关节下软骨硬化可能于关节的炎症病变有关。而X 线摄影时，骨骼的重合或叠加也会导致影像上的密度增高。

此外，任何原因引起的生长阻滞，如生长周期缩短，均会导致椎骨形成高密度的生长阻滞线。这种情况并没有临床症状出现。

二、骨膜反应

新骨生成过程可能会出现骨膜增生。这种类型的骨膜增生多由严重的损伤引起。早期，骨病变周围出现非常规则的骨膜反应带，使得损伤区边缘清晰或不清晰。有许多种类型骨膜反应可以见到。

均质光滑型：多见于轻度的损伤，骨膜下血肿或骨骼重建过程。它反应了一种慢性病理过程。

层面型或 洋葱型: 多由骨外膜增生引起。新生骨逐层平行沉积在骨皮质上。常见于幼犬的干骺端骨赘(肥大性骨营养不良)。

栏栅型反应/ 花边型：形成的新骨沿骨干皮质的一定角度呈分布。新骨坚实的连在一起。常见于肥大性骨病和某些骨髓炎。

针刺型/ 放射型：形成的新骨呈放射状从骨损伤灶发出。这种类型表明疾病呈侵袭性，常见于恶性骨肿瘤。一些严重的此类反应有时也称为放射型骨膜反应。

不规则型：新骨在骨损伤临近的软组织中边缘不规则，位置不固定。常见于恶病质。

Codmans 三角(科德曼三角)：发生此类型时，已形成的骨膜新生骨被重新破坏，破坏区两端的残留骨膜反应呈三角形。常见于良性或恶性的骨髓炎。

在骨骼发生损伤后7 ～ 10 天的X 线片上即可见到骨膜反应，而幼龄犬比成年犬更早出现。单纯通过X 线片征象估计骨损伤时间是不科学的。一般认为，不规则或侵蚀软组织性的骨膜反应表明有侵蚀性病变，而早期骨损伤常伴有光滑，均匀，规则的骨膜反应。

三、形态改变

在病理状态下，尤其是生长期发病时，骨骼的大小或轮廓可能会发生改变。幼龄犬骺线的提前闭合可能导致骨骼变短。变短的骨可能会影响到临近的骨，而导致相应关节的畸形。骨折愈合过程中血液供应不良可能也会引起愈合后骨变形，但其可能保持一定的密度。

外展是指骨成角远离体中线，而内翻是指骨成角靠近体中线。

四、骨小梁结构改变

在骨髓腔影像中可以见到纤细的织状结构即为骨小梁。在正常的松质骨如干骺端和骨骺处清晰可见骨小梁结构，尤其在幼龄动物以及生长期更容易见到，在骨干中逐渐减少。骨骼疾病的最早期变化可能是骨小梁结构改变。在炎症或肿瘤等骨破坏过程即可见骨小梁结构逐渐消失。在骨质减少或骨的重建过程中，骨小梁结构增加。摄影放大装置有助于骨小梁的观察，例如使用高速增感屏。而曝光过度会掩盖骨小梁结构。

五、骨骼病变的侵袭性

侵袭性常用于描述骨病变过程出现的破坏性反应，但不包括炎性和防御反应。正常骨组织和病变组织之间称为侵袭带。良性病变时，侵袭带范围小，界限清晰。而多数恶性病变中的侵袭带面积大，并边缘不清，所以就很难确定病变部位的界限。

侵袭性的基本征象表现为骨膜反应加剧，包括: 正常反应被阻滞，骨质快速破坏，病灶边缘不清，骨膜反应不规则，软组织受到破坏。发生侵袭性损伤时，患部与健康组织没有明显界限。恶性病变或骨髓炎常伴发侵袭性病变。

骨骼病变的影像表现可能有多种形式。在多数病例中，一种形式的损伤可以见到许多病理反应过程。同样，某一种疾病或损伤可能引起以下一种或几种影像改变。因此，专注于某一种疾病的X 线征象属于本末倒置的学习。